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Souscription Responsabilité Civile
Contrat réservé aux adhérents du Syndicat ANDPP.
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Étape
1
sur 2
Prénom
*
NOM
*
Adresse
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Code Postal
*
Ville
*
E-mail
*
Tel
*
Date de naissance
*
JJ
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Code postal de la commune de naissance
*
Siren
Numéro d'inscription à l'ordre
Date de début d'exercice
JJ
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1920
Nombre d'assurés
CA annuel HT
Suivant
Choix de la garantie
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Je demande à souscrire les garanties Responsabilité Civile Professionnelle Pédicure-Podologue et Protection Juridique à 170 € / an
non
Date de prise d'effet
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1925
1924
1923
1922
1921
1920
Coordonnées bancaires
Titulaire du Compte
BIC
IBAN
Antériorité du risque
*
Je déclare n’avoir fait l’objet d’aucune mise en cause amiable ou judiciaire au cours des 5 dernières années pour mon activité de Pédicure-Podologue.
Je déclare n’avoir pas connaissance, à ce jour, de faits ou événements susceptibles d’engager ma responsabilité civile professionnelle de Pédicure-Podologue.
Merci de vérifier que vous correspondez à ces critères en cochant les cases correspondantes
Confirmation
*
Merci de cocher cette case pour accepter le traitement de vos
données personnelles
avant de valider le formulaire.
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